Prof. Dr. Fuat Büyüklü

Fuat Büyüklü Logo

Horlama Tedavisi

Tıkayıcı Uyku Apnesi Tedavisi

Tıkayıcı uyku apnesi veya horlama da standart bir tedavi var mıdır?

Uyku testindeki bozukluk derecesini hastanın anatomik sorunların seviyesi ve derecesine göre iki ana tedavi yöntemi mevcuttur. Bu tedaviler bu tedaviler cerrahi olmayan ve cerrahi tedaviler olarak iki başlıkta incelenebilir;

  • Cerrahi olmayan yöntemler;
    • genel önlemler,
    • kilo verme,
    • ilaçlar,
    • ağız içi apareyler,
    • PAP tedavisi,
    • pozisyon önerileri
  • Cerrahi

Tıkayıcı uyku apnesi hastaları her zaman kilolu mudur?

Hastaların büyük çoğunluğu kiloludur, ancak kilolu olmak şart değildir. Kilolu hastalarda kilo almaya neden olacak altta yatan bir metabolik veya endokrin sorun var mı diye araştırmak gerekmektedir. Uyku apnesi veya horlama hastalarında gece boyu oksijen düşmesi ve dinlendirici uykuyu uyuyamama ve gündüz yorgunluk, bitkinlik olması nedeniyle azalan fiziksel aktivite kilo almaya meyilli arttırmaktadır. Kilo arttığında boğaz ve gırtlak hava sütunu etrafındaki yağ miktarı artışı, ayrıca boyundaki yağının artması ile boyunun kalınlaşması söz konusudur. Özellikle sırtüstü yatış durumunda hava yolunun çok kolayca daralması veya kapanması söz konusu dur.

Kilo verme ile horlaman bilir miyim?

Olabilir, hastanın anatomisi önemlidir. Anatomik büyük bir problem yok ise sadece fazla kilo mevcut ise, kilonun verilmesi ile tıkayıcı uyku apmesinden kurtulma veya apnenin çok azalması söz konusu olabilir. Tam tersi olarak kilo alma horlamayı veya apneyi dramatik şekilde arttırır. Kilo verme yanında günlük aktivite artışı sigara alkol ve yatıştırıcı ilaç kullanımının kesilmesi çok daha iyi verim alınmasını sağlar.

Pozisyon önerileri ne zaman işe yaramaktadır?

Polisonografide (uyku testinde) sadece sırtüstü yatarken oksijen düşmesi veya apne saptanır ise, diğer pozisyonlarda test normal çıkarsa hastanın gece sırtüstü yatmasına engel olacak bir takım önlemler alınarak da horlama sorunu azaltılabilir veya engellenebilir.

Burun tıkanıklığı horlamayı kötüleştirir mi?

Evet, hastanın burun tıkanıklığı sorunu var ise ortadan kaldırılması gereklidir. Bu medikal yoluna veya cerrahi yolla olabilir. Özellikle yatar pozisyonda artan burun tıkanıklığı olan horlama hastalarında baş yüksek yatış burun tıkanıklığını azaltabilir.

Horlama ilaç ile tedavi edilebilir mi?

Horlama da denenmiş birçok ilaç olmakla birlikte bu ilaçların yan etki potansiyelleri yüksek olduğundan kullanımları sınırlı kalmıştır. Bu nedenle ilaç tedavisi horlama veya tıkayıcı uyku apnesi tedavisinde öncelikli olarak tercih edilmemektedir. Basit horlama hastalarında (oksijen düşmesi veya akne olmayan) hava yolunun yüzeyi gerilimini arttıran bitkisel kaynaklı boğaz spreyleri kullanılabilmektedir. Mekanizması, boğaz dokuzdan yüzeyini kayganlığını arttırıp sürtünmeyi azaltarak horlama da oluşan sesi azaltmak şeklindedir. Ancak apne varsa veya oksijen düşüklüğü varsa bunları etkilememektedir.

Tıkayıcı uyku apnesi tedavisinde etkisi araştırılan ilaçlar;

  • Üst havayolu tonusuna etki edenler
  • Solunum refleksini etkileyenler
  • Vazoaktif ilaçlar
  • Üst havayollarına etkili topikal ilaçlar
  • Seks hormonları
  • Tiroid hormonu

Horlama tedavisinde tek çözüm ameliyat mıdır?

Hayır, ameliyata en güçlü alternatif PAP tedavisidir. PAP cihazları sürekli bir hava veren kompresör gibi çalışmaktadır. Derin uykuda kaslar gevşer ve hava yolunda tıkanıklığa yatkınlık varsa kolayca hava yolu daralır veya kapanır. Bu cihazlar basınçlı hava göndererek bu tıkınan hava yolunu açık tutarlar.

Cerrahi istemeyen cerrahi geçirmiş veya cerrahi uygulanamayacak hasta grubunda PAP tedavisi uygundur. Bu cihazların en önemli dezavantajı hasta uyumludur. Burun tıkanıklığında cihaza alışma güçlüğü, burunda kuruluk, burun kanaması, burunda kabuklanma gibi şikayetler daha fazla ortaya çıkar. Ayrıca her gece kullanım gerekliliği, maske ile uyuma zorluğu, cihaz gürültüsü, cihazın kullanımını kısıtlayan diğer faktörlerdir. Cihaza uyumu arttırmak için çeşitli versiyonlar geliştirilirse de cihaza olan uyum genelde düşüktür.

Tedavide kullanılan başlıca non-invaziv mekanik ventilatör (PAP) çeşitleri:

  • CPAP
  • Auto-CPAP (APAP)
  • BPAP
  • AUTO-BPAP
  • BPAP-ST
  • AVAPS
  • SERVO-VENTİLATÖR

PAP kullanımında olası sorunlar

  • Klostrofobi
  • Maske kaçağı
  • Cilt hasarı (yara/alerji)
  • Ağızdan hava kaçağı
  • Ağız kuruluğu
  • Nazal konjesyon
  • Epistaksis
  • Burun içi kuruluk/ağrı
  • Rinit/Rinore
  • Basınç intoleransı
  • Hava yutma/karın şişliği
  • İstemsiz maske çıkartma

Diğer bir cerrahi dışı alternatif ise ağız içi parayı kullanımıdır. Basit oğlumun hastaları için daha uygun cihazlardır. Ağız içinde yabancı bir cisim ile uyuma güçlüğü, örtü refleksi, salya artışı, ağız kuruluğu, çene eklem problemleri, diş sorunlarına neden olabilme potansiyeli kullanımları kısıtlı kalmıştır.

Ağız içi aparat tedavisinin endikasyonları

  • Basit horlamada
  • Kilo verme ve uyku pozisyonunda değişim gibi davranış değişikliklerine cevap vermeyen hafif dereceli OSAS
  • CPAP tedavisini reddeden ya da tolere edemediği için yarım bırakan orta ve ağır dereceli OSAS
  • Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniyo-fasiyal operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddedenler
  • Üst hava yolu direnci sendromu
  • Başarısız horlama operasyonu sonrasında

Ağız içi aparat sınıflaması

  • Dili önde tutanlar: Dudaklar ve dişler arasına yerleşir, hastalar içi boş, plastik baloncuk içine dillerini yerleştirdiklerinde emme etkisiyle dilin arkaya kayması önlenir, dilin anterior dişlerin önüne çekilmesiyle üst solunum yolu hacmi genişler ve genioglossus kas aktivitesi artar ve hava akış direnci azalır. İdeal ağırlığının %50’sinden fazla kilosu olanlarda ve kronik burun tıkanıklığı olanlarda ise kullanılmamalıdır.
  • Mandibulayı (alt çene) önde konumlandıranlar: Mandibulayı öne alarak, yapışık yumuşak dokuları ve dili gererek orofaringeal ve hipofaringeal havayollarını genişletmeyi ve stabilize etmeyi amaçlar. Hafif ya da orta dereceli OSAS’da, mikrognatide, normal veya azalmış̧ alt yüz yüksekliğine sahip hastalarda, ideal ağırlığının %50’sinden fazla kilosu olan hastalarda ve nazal yolla solunum yapamayanlarda tercih edilir. Dişeti hastalığı, ciddi eklem problemi, temporomandibüler eklemde hareket kısıtlılığı, ağır dereceli OSAS ve buna bağlı kardiyak problemi olan hastalar- da kullanılmamalıdır. Uzun yüz yapısına sahip bireylerde başarı sansının düşük olduğu belirtilmektedir. Mandibulanın ileri alınma miktarı genellikle maksimum protrüzyon miktarının %70-75’i kadardır. Maksiller ve mandibular dişler üzerine sıkıca oturan plaklardan oluşan bir yapıdadır.
  • Yumuşak damağı kaldıranlar: daha nadir uygulanır. Üst dişlere takılır ve arkaya doğru olan uzantısı yardımıyla yumuşak damağı yukarı kaldırır.

Bu aparatlar kombinasyon şeklinde hazırlanabilir veya CPAP uygulaması birlikte yapılabilir.

 

Ağız içi aparat yan etkileri;

  • Bulantı, tükürük sekresyonunda artma
  • Dişlerde, dişetinde veya çenede ağrı
  • Dişlerde mobilite ve yer değiştirme
  • Diş̧ ya da restorasyon kaybı
  • Hastanın subjektif uyku kalitesinin bozulması
  • Temporomandibüler eklem hassasiyeti
  • Uyuma güçlüğü
  • Dudaklarda ve boğazda kuruluk
  • Kas ağrısı
  • Posterior oklüzyon kaybı
  • Aparey ağızdan çıkarıldığında oklüzyonda değişiklik hissi olarak sıralanabilir.

Cerrahi yöntemler nelerdir?

Horlamaya neden olan hava yolu tıkanıklık seviyesine ve şekline göre farklı cerrahi yaklaşımlar söz konusudur. Uyku testinde orta ağır apne var ise mutlaka bu sorunu ivedilikle çözmeyi öneriyoruz. Anatomik aşırı bir problem yok ise öncelikle PAP tedavisi veya diğer önlemler önerilir. Cerrahi için hastanın polisomnografi ve muayene bulgularını birleştirerek karar veriyoruz. Cerrahi iyi aday ve kötü aday sınırlaması söz konusudur.

Cerrahiye ve şekline karar vermede tıkanıklık bölgesini saptamak için yapılan endoskopik çalışmalarda retropalatal (damak arkası) tıkanıklık %88-100, retroglossal (dil arkası) tıkanıklık %49-77 olarak bildirilmiştir. Bir çalışmada ağırlıklı palatal bölge tıkanıklığı %51, sadece retroglossal tıkanıklık %12 olarak bildirilmiştir.

Cerrahi müdahale hangi bölgelere uygulanır?

Obstrüktif uyku apne sendromunda ilk tedavi seçeneği genellikle PAP tedavisidir. Ancak PAP tedavisini tolere edemeyen hastalar ile hafif ve orta dereceli uyku apneli hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenek olabilir. Ayrıca PAP kullanan hastalarda tedavi uyumunu artırmak için de cerrahi uygulanabilir;

Burun deliklerinden gırtlak çıkışına kadar hava yolu problemi varsa müdahale edilebilir. Burun tıkanıklığı kişiyi ağzı açık uyumaya iter ve PAP kullanımına da uyumu düşürür. Hastaların %75’inde çok mu seviyor sorunu vardır bu nedenle dikkatli muayene çok önemlidir.

  • Nazal (Burun) Cerrahiler: Septoplasti, nazal valv cerrahisi, konka küçültme cerrahileri ve endoskopik sinüs cerrahisi uygulanabilir.
  • Nazofarinkse (Geniz) Yönelik Cerrahiler
  • Damak Cerrahileri: Uvulopalatofaringoplasti (UPPP), modifiye UPPP teknikleri, uvulopalatal flep, lazer yardımlı uvulopalatoplasti (LAUP), yumuşak damak radyofrekans ve pillar implant, anterior palatoplasti, lateral faringoplasti, Cahali lateral faringoplasti, ekspansiyon sfinkter faringoplasti ve transpalatal ilerletmedir. Z palatoplasti de hem primer hem sekonder olgularda seçilebilir.

Bir meta-analizde UPPP başarısı tıkayıcı uyku apne şiddeti ile korele bulunmuş ve %50 olarak bildirilmiştir. Başarı kriteri olarak RDI skorunun 20’nin altına düşmesi, AHI skorunun 10’un altına düşmesi ile RDI skorunun %50 azalması olarak belirlenmiştir.

Friedman ve arkadaşları damak pozisyonu, bedemcik boyutu ve vücut kitle indeksinin kullanıldığı bir evreleme sisteminin UPPP başarısını öngörmede faydalı olabileceğini bildirmiştir. Evre 1 hastalarda %80 başarı, evre 2 hastalarda %40, evre 3 hastalarda %8 başarı sağlandığı saptanmıştır.

UPPP ile ilişkili olası komplikasyonlar

  • Geçici nazal reflü (%12-15),
  • Kanama (%1-5),
  • Enfeksiyon (%2) ve
  • Nadiren de konuşma değişiklikleri olarak bildirilmiştir.
  • Hipofaringeal (yutak alt kısmı ve dil) Cerrahiler: Tek başına veya palatal cerrahiler ile kombine edilerek kullanılabilir. Dil kökü radyofrekans, orta hat glossektomi, submukozal glossektomi, hyoid miyotomi ile süspansiyon tekniği, genioglossal ilerletme, dil askısı tekniği, hipoglossal siniri uyarıcı implantlar ihtiyaca ve cerrahın tecrübesine göre uygulanabilir.

Bir literatür incelemesinde çoklu uygulama ile dil kökü RF prosedürünün başarı oranının %20-83 arasında bildirildiği saptanmıştır ve bu prosedürün tek başına bir tedavi modalitesi olamayacağı bildirilmiştir.

Olgu serilerinde genioglossal ilerletmenin tek tedavi modalitesi olarak uygulandığında ağır OSAS hastalarında başarısı %39-78 olarak bildirilmiştir.

Hiyoid miyotomi ile UPPP kombinasyonunun başarı oranları vücut kitle indeksi 30’dan az olan hastalarda %52-78, yüksek olan hastalarda ise %17 olarak bildirilmiştir.

Dil kökü askısı ile UPPP kombinasyonunun başarı oranları %20-78 olarak bildirilmiştir.

  • İskelet cerrahisi: Sınırlı mandibüler osteotomiler olabileceği gibi maksillo-mandibular ilerletme de olabilir. Maksillo-mandibuler ilerletme trakeostomiden sonra OSAS cerrahi tedavisinde en yüksek başarı oranlarına (%75-100) sahip girişimdir.
  • Trakeostomi
  • Bariatrik Cerrahi (obesite cerrahisi)

Horlama tedavisinde yumuşak damağı tamamen alıyor muyuz?

Hayır, eskiden yumuşak büyük kısmı küçük dil birlikte alınıyordu ancak böyle geniş cerrahilerin ameliyat sonrası uzun dönem komplikasyonlarının yüksek olduğu görüldü. Bu nedenle artık damağı mümkün olduğunca koruyarak küçük dili koruyan ancak damağın sarkmış kısımlarının da alındığı cerrahiler yapıyoruz.

Dil köküne ne zaman müdahale edilir?

Muayenede dil kökü özellike sırtüstü yatar pozisyonda havayolunu daraltacak kadar büyük ise, ki orta ağır apne hastalarında sıklıkla büyüktür, bu bölgeye de girişim yapmak gerekir. Dil kökü kilo ile ciddi bir şekilde etkilenen bir bölgedir. Kilo verince de belirgin şekilde küçülür. Dil kökünün durumunu değerlendirmek apne tedavisi planlamasında önemlidir.